Анкета клиента
Пожалуйста, заполните Анкету перед консультацией с психологом Екатериной Михайловой
1. Дата заполнения Анкеты
2. Ваше имя и фамилия
3. Ваш e-mail
4. Дата рождения
5. Ваша причина обращения к психологу
Если уже сообщили другими способами, то вопрос можно пропустить
6. Пожалуйста, прикрепите файл с описанием причины обращения, если он есть
Если Вы уже выслали информацию другими способами, то вопрос можно пропустить
7. Вы ранее обращались к другому психологу для решения актуального для вас вопроса?
8. Если обращались, пожалуйста, сообщите контактную информацию этого психолога
Если не обращались, то пропустите вопрос
9. Есть ли у Вас хронические заболевания?
10. Если хронические заболевания есть, пожалуйста, укажите какие
11. Какие у Вас есть пожелания к работе психолога, ожидания от консультации или опасения
12. Пожалуйста, укажите желательную для Вас периодичность встреч с психологом и их длительность
13. Если Вы принимаете какие-либо лекарства или БАДы, пожалуйста, укажите какие
Пожалуйста, отметьте галочками эмоции, состояния и чувства, на которые Вы хотели бы обратить внимание психолога во время сессии
Верность указанных мной в Анкете сведений подтверждаю. С обоюдной защитой конфиденциальных данных согласен.
Made on
Tilda