Психосоматический опросник
Для определения субъективного восприятия степени влияния соматического заболевания на Ваш образ жизни, пожалуйста, ответьте на 10 вопросов
Ваше имя и фамилия
Ваш e-mail
Дата заполнения опроса
1. Из-за болезни (текущего состояния) я не могу работать с прежней работоспособностью, стал(а) слабым(ой), немощным(ой), сам(а) себе неприятен(а)
Наверняка нет
Скорее нет
Не знаю
Пожалуй, да
Безусловно да
2. Болезнь (текущее состояние) осложняет взаимоотношения в моей семье, чувствую, что надоел(а) родным со своей болезнью и заботами
Наверняка нет
Скорее нет
Не знаю
Пожалуй, да
Безусловно да
3. Из-за своего состояния приходится себя во многом ограничивать, боюсь употреблять спиртное, ограничиваю себя в еде, избегаю ходить в гости, отказываю себе в развлечениях
Наверняка нет
Скорее нет
Не знаю
Пожалуй, да
Безусловно да
4. Из-за болезни ухудшились отношения на работе, чувствую, что сотрудники стали хуже относиться ко мне, не сочувствуют, и даже придираются
Наверняка нет
Скорее нет
Не знаю
Пожалуй, да
Безусловно да
5. Считаю, что у меня меньше свободного времени, чем у здоровых людей, из-за болезни много времени уходит на лечение, больницы, терапию
Наверняка нет
Скорее нет
Не знаю
Пожалуй, да
Безусловно да
6. Из-за своего состояния не могу работать там, где хочу. Моя болезнь мешает мне занять лучшее положение в обществе, сделать карьеру
Наверняка нет
Скорее нет
Не знаю
Пожалуй, да
Безусловно да
7. После того, как заболел(а), замечаю изменения в своей внешности, стал(а) некрасивым(ой), неприятным(ой) для окружающих
Наверняка нет
Скорее нет
Не знаю
Пожалуй, да
Безусловно да
8. Моё состояние делает меня несчастным(ой), заставляет чувствовать себя не таким(ой), как все
Наверняка нет
Скорее нет
Не знаю
Пожалуй, да
Безусловно да
9. Моё состояние мешает мне общаться с окружающими, чувствую, что отдаляюсь от людей
Наверняка нет
Скорее нет
Не знаю
Пожалуй, да
Безусловно да
10. Болезнь наносит мне значительный материальный ущерб, вынуждает тратить средства на лечение, не дает возможности больше зарабатывать
Наверняка нет
Скорее нет
Не знаю
Пожалуй, да
Безусловно да
Нажимая на кнопку, я даю согласие на
Обработку персональных данных
и соглашаюсь с
Политикой конфиденциальности
.
ОТПРАВИТЬ ДАННЫЕ
Made on
Tilda